การประกันสุขภาพในเมืองไทยเป็นเรื่องที่ทำกันอย่างจำกัดมาก เพราะสวัสดิการจากสังคมในด้านนี้เพิ่งเริ่มทำกันอย่างจริงจังก็ในโครงการประกันสังคมเมื่อไม่กี่ปีที่ผ่านมานี่เอง
และว่ากันตามจริงการบริหารตรงจุดนี้ยังไม่มีประสิทธิภาพเพียงพอ
สำหรับภาคเอกชนนั้น ระบบส่วนมากที่นิยมใช้กัน คือ การทำสวัสดิการพนักงานกับโรงพยาบาลใดโรงพยาบาลหนึ่ง
และมีการจัดสรรงบการรักษาพยาบาลให้พนักงานตามตำแหน่งงาน การบริการประกันสุขภาพของบริษัทเอกชนนั้น
ปัจจุบันยังไม่เป็นที่แพร่หลายนัก อย่างไรก็ดี บริษัท เอเพ็กซ์ ประกันสุขภาพ
ในเครือกลุ่มโรงพยาบาลธนบุรี เริ่มบุกตลาดประกันสุขภาพให้เคลื่อนไหวคึกคักอีกครั้งด้วยโครงการ
Manage Care
พญ.นันทภัทร์ สุภาพรรณชาติ กรรมการผู้จัดการ บริษัท เอเพ็กซ์ประกันสุขภาพ
เปิดเผยกับ "ผู้จัดการรายเดือน" ว่า "เอเพ็กซ์ไม่ใช่แค่เพียงบริษัทประกันสุขภาพ
แต่เราดูแลให้ด้วย ลูกค้าสามารถมั่นใจได้ว่าจะได้รับการรักษาที่ดีที่สุด
เพราะเรามีฮอทไลน์ให้คนไข้โทรฯ เข้ามาปรึกษาคณะกรรมการของเราจะให้ความเห็น
ตอนคำถามข้อสงสัยต่าง ๆ เป็นเสมือนความเห็นที่สอง หรือ Second Opinion สำหรับคนไข้"
ทั้งนี้ เอเพ็กซ์ได้จัดตั้งคณะกรรมการขึ้นมาชุดหนึ่ง ประกอบไปด้วยแพทย ์และพยาบาลผู้ทรงคุณวุฒิ
ทำหน้าที่แบบ URC หรือ Utilization Review Committee เพื่อให้ความเห็นทางการแพทย์ในการตัดสินใจรับการรักษาพยาบาลของผู้ถือกรมธรรม์ประกันสุขภาพของบริษัท
ซึ่งระบบนี้เป็นที่นิยมใช้ และถือเป็นมาตรฐานของการบริหารการรักษาพยาบาลผู้ป่วยที่ถือกรมธรรม์ประกันสุขภาพในสหรัฐ
คณะกรรมการชุดนี้จะดูว่าการเข้ารักษาในโรงพยาบาลจำเป็นหรือไม่ ใช้ยาได้ผลหรือไม่
มีผลแทรกซ้อนอย่างไรในการรักษา คณะกรรมการจะดูแลติดตามผู้ป่วยจนรักษาตัวหายและกลับบ้านได้
ซึ่งการมีคณะกรรมการช่วยพิจารณาเช่นนี้จะอำนวยความสะดวกในหลายทาง กล่าวคือ
ช่วยให้การรักษาพยาบาลผู้ป่วยที่ถือกรมธรรม์ประกันสุขภาพของบริษัทได้รับการรักษาอย่างมีประสิทธิภาพสูงสุด
ช่วยให้อัตราการใช้บริการลดลงในกรณีที่ผู้ป่วยไม่มีความจำเป็นต้องพักรักษาตัวในโรงพยาบาล
ช่วยบริหารเตียงของโรงพยาบาลได้ด้วย ซึ่งจะช่วยให้โรงพยาบาลสามารถคุมค่าใช้จ่ายได้ดี
และส่งผลโดยตรงถึงค่าเบี้ยประกันของผู้ถือกรมธรรม์
หมอนันทภัทร์ กล่าวว่า ในสหรัฐใช้ระบบ URC กันมาก เพื่อมาช่วยดูแลคนไข้
ทำให้เตียงของโรงพยาบาลที่มีอัตราผู้ป่วยเข้ารับการรักษาจำนวนมากเกิดว่างขึ้นได้
เป็นการใช้เตียงที่มีประสิทธิภาพได้ประโยชน์เต็มที่ ซึ่งในเมืองไทยก็มีโรงพยาบาลศิริราชกับจุฬาฯ
ที่ใช้ระบบนี้ เธอมองว่า การบริหารอัตราการใช้เตียงของโรงพยาบาลให้มีประสิทธิภาพมากขึ้น
จะทำให้รายได้ของโรงพยาบาลดีขึ้น ซึ่งมีผลให้อัตราการรักษาพยาบาลโดยรวมถูกลงด้วย
ทั้งนี้ หมอนันภัทร์ได้อาศัยประสบการณ์การทำงานแพทย์ในสหรัฐกว่า 8 ปี มีความคุ้นเคยกับระบบ
Manage Care ในสหรัฐ มาปรับใช้ในประเทศไทย เธอเริ่มเข้ามาร่วมงานกับกลุ่มโรงพยาบาลธนบุรี
โดยการแนะนำของนายแพทย์ บุญ วนาสิน เจ้าของโรงพยาบาลธนบุรี ซึ่งได้ซื้อบริษัท
เอเพ็กซ์ ประกันสุขภาพ ไว้ในสัดส่วนกว่า 90% ของจำนวนหุ้นทั้งหมดตั้งแต่เมื่อปี
2537-38 เอเพ็กซ์ก่อตั้งโดยบริษัท วิทยาคม จำกัด (มหาชน) ซึ่งนายแพทย์บุญก็เป็นผู้ถือหุ้นรายใหญ่ด้วยเช่นกัน
เอเพ็กซ์เป็นบริษัทที่ให้บริการขายกรมธรรม์ประกันสุขภาพอย่างเดียว ใบอนุญาตของบริษัทเป็นส่วนหนึ่งของใบอนุญาตประกันวินาศภัย
ในข้อประกันภัยเบ็ดเตล็ด และบริษัทต้องขึ้นต่อกรมการประกันภัย บริษัทซึ่งให้บริการด้านกรมธรรม์ประกันสุขภาพอย่างเดียวมีรวม
6 ราย ก่อตั้งพร้อมกันตั้งแต่เมื่อ 18 ปีก่อน แต่ไม่ค่อยดำเนินงานอย่างแอคทีฟเท่าใด
ผู้ครอบตลาดรายใหญ่สุดในตลาดที่มีมูลค่าประมาณ 700 ล้านบาทในเวลานี้ คือ
บริษัท บลูครอส ประกันสุขภาพ จำกัด ส่วนเอเพ็กซ์มีส่วนแบ่งตลาดเป็นอันดับ
3
ตลาดประกันสุขภาพนั้นว่าไปแล้ว มีมูลค่ามากกว่านี้ แต่จะไปแฝงอยู่ในตลาดประกันชีวิต
ซึ่งมีมูลค่าหลายพันล้านบาท หมอนันทภัทร์มีความหวังว่า การทำตลาดด้วยแผน
Manage Care ซึ่งมีคณะกรรมการดูแลผู้ป่วยที่ถือกรมธรรม์ของบริษัท และการได้รับความร่วมมือเป็นอย่างดีจากแทพย์
และพยาบาลจะช่วยให้ตลาดประกันสุขภาพมีความเคลื่อนไหวคึกคักมากขึ้น
อัตราการเติบโตของตลาดประกันสุขภาพนั้น เฉลี่ยปีละประมาณ 20% - 30% ขณะที่อัตราค่ารักษาพยาบาลจะเพิ่มขึ้นเฉลี่ยปีละ
10% และกลุ่มคนที่สนใจเรื่องนี้มากก็คือชนชั้นกลางในเมือง และบริษัทซึ่งต้องมีสวัสดิการรักษาพยาบาลแก่พนักงาน
ในส่วนของผู้มีรายได้น้อยก็จะรับสวัสดิการประกันสังคมจากรัฐบาล
ระบบ Manage Care ของเอเพ็กซ์นั้น เป็นกรมธรรม์ประกันสุขภาพที่มีความแตกต่างจากกรมธรรม์ของบริษัทประกันสุขภาพอื่น
ๆ ตรงที่บริษัทมีการจัดเครือข่ายโรงพยาบาลธนบุรี เอเพ็กซ์เฮลท์คลีนิคและร้านขายยาเอเพ็กซ์
ซึ่งเป็นธุรกิจในเครือให้บริการรองรับลูกค้า และมีคณะกรรมการ URC ให้คำแนะนำปรึกษาด้วย
การดำเนินธุรกิจแบบครบวงจรเช่นนี้ หมอนันทภัทร์ เชื่อว่า จะช่วยควบคุมรายจ่ายอันเกิดจากกรมธรรม์ประกันสุขภาพได้อย่างมีประสิทธิภาพ
อย่างไรก็ดี ระบบ Manage Care นี้จะสามารถใช้ได้เต็มรูปในอีก 4 ปีข้างหน้า
เนื่องจากความพร้อมของเครือข่ายการรักษาพยาบาลยังมีไม่เต็มที่ ตอนนี้เธออยู่ระหว่างการขยายเครือข่ายให้ครอบคลุมพื้นที่
ซึ่งกลุ่มเป้าหมายของผู้ถือกรมธรรม์มีทั้งบริษัทและลูกค้ารายย่อย ส่วนมากยังอยู่ในกรุงเทพฯ
จุดที่กรมธรรม์ของหมอนันทภัทร์ต่างจากกรมธรรม์ประกันชีวิตทั่วไป คือ ความสามารถในการบริหารการรักษาพยาบาลที่จะทำให้ควบคุมต้นทุนค่าใช้จ่ายได้อย่างมีประสิทธิภาพ
ซึ่งจะช่วยให้กรมธรรม์ของเธอมีราคาถูกกว่า แต่สามารถรับการรักษาพยาบาลได้อย่างไม่มีขีดจำกัด
เธอกล่าวว่า "บริษัทประกันชีวิตจะมีขีดจำกัดการจ่ายค่ารักษาพยาบาลสำหรับโรคแต่ละโรค
แต่เอเพ็กซ์จะมีลักษณะเปิดมากกว่า เพราะเรามีการคัดเลือกผู้ที่ไม่จำเป็นต้องรับการรักษาในโรงพยาบาลออก
เพื่อคุมเรื่องเบี้ยประกัน ดังนั้น กรมธรรม์บางอันเราสามารถจ่ายได้ถึง 500,000
บาท/ปี"
ทั้งนี้ หมอนันทภัทร์เปิดเผยว่า ในการเข้าพักรักษาตัวของคนไข้ในโรงพยาบาลแห่งหนึ่ง
ๆ นั้น ในช่วง 3 วัแนรกของการพักรักษาตัวโรงพยาบาลจะมีกำไรในวันที่ 4-5 โรงพยาบาลจะเท่าทุน
หากพักนานขึ้นถึงวันที่ 6-7 โรงพยาบาลจะเริ่มขาดทุน เธอจึงชี้ให้เห็นว่าการบริหารอัตราการใช้เตียงของโรงพยาบาลจึงเป็นประเด็นสำคัญ
"หากมีการบริหารงานที่ดี turnover ดี ก็ทำให้ค่ารักษาพยาบาลโดยรวมถูกลงได้"
เธอให้ความเห็นอย่างมีความหวังว่า หากมีความสนใจทำประกันสุขภาพกันมาก ๆ และใช้การจัดการที่มีประสิทธิภาพจะทำให้มูลค่าการคุ้มครองเพิ่มวงเงินได้สูงกว่านี้
ปัจจุบัน แผนที่เอเพ็กซ์มีอยู่สามารถคุ้มครองได้ประมาณ 200,000-300,000 บาท
แต่หากแผนการขยายเครือข่ายของเธอสำเร็จและปริมาณผู้ถือกรมธรรม์เพิ่มสูงขึ้นเป็นหลักแสนคนขึ้นไป
เธอจะสามารถจัดการคุ้มครองการรักษาพยาบาลได้เป็นวงเงินสูงคนละหลายล้านบาททีเดียว
